愛滋器捐 台大一步錯滿盤錯

FacebookPrintFont Size簡體

【新唐人2011年8月28日訊】(中央社記者陳清芳台北28日電)台大醫院主導撰寫「器官捐贈小組標準作業程序」的創傷醫學部主任柯文哲今天指出,這次發生愛滋感染者捐贈器官移植的重大缺失,就是螺絲鬆了,一步錯導致滿盤錯。

這是台大醫院最嚴重的醫療疏失事件,也是台灣第1樁,造成5名病患植入感染者捐贈的心、肝、肺、腎,台大醫院上午緊急召回所有主管開會檢討,柯文哲也在其中。

柯文哲今天打破沈默,多次搖頭嘆氣,一邊翻開台大醫院器官捐贈小組標準作業程序,一邊指出,每個步驟都注意到,也都寫到了,就是捐贈者檢驗結果最後步驟由誰來check(確認),漏掉了,這是螺絲鬆了,結果一步錯,全盤皆錯。

這次事件肇因於相關人員口頭傳達捐贈者的檢驗結果,發生認知錯誤,以致誤以為捐贈者沒有感染愛滋,未確實按照書面檢驗結果執行確核。

柯文哲說,器官勸募協調師和檢驗師雙方各說各話,一邊說對方講錯,另一邊說對方聽錯,「不論聽錯、還是講錯,都是台大醫院的錯」。

柯文哲同時是財團法人器官捐贈移植登錄中心董事,他指出,國內約有10家醫學中心執行器官移植手術,水準都不錯,並無整合系統,器官捐贈登錄,也都各做各的,這次台大醫院犯下大錯,希望其他醫院不要再各自為政。

台大醫院前院長、台大醫學院名譽教授李源德上午受訪時說,台大醫院龍頭老大當久了,內部管理的螺絲真的是鬆了,他不僅為台大醫院感到難過,也為5名接受器官移植的病患及家屬感到難過。

李源德說,台大醫院不能因為器官移植手術做多了,就視為例行工作,這次發重大醫療疏失,更不能用「意外」來解釋,應深度思考反省。

相關文章
評論