爱滋器捐 台大一步错满盘错

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【新唐人2011年8月28日讯】(中央社记者陈清芳台北28日电)台大医院主导撰写“器官捐赠小组标准作业程序”的创伤医学部主任柯文哲今天指出,这次发生爱滋感染者捐赠器官移植的重大缺失,就是螺丝松了,一步错导致满盘错。

这是台大医院最严重的医疗疏失事件,也是台湾第1桩,造成5名病患植入感染者捐赠的心、肝、肺、肾,台大医院上午紧急召回所有主管开会检讨,柯文哲也在其中。

柯文哲今天打破沉默,多次摇头叹气,一边翻开台大医院器官捐赠小组标准作业程序,一边指出,每个步骤都注意到,也都写到了,就是捐赠者检验结果最后步骤由谁来check(确认),漏掉了,这是螺丝松了,结果一步错,全盘皆错。

这次事件肇因于相关人员口头传达捐赠者的检验结果,发生认知错误,以致误以为捐赠者没有感染爱滋,未确实按照书面检验结果执行确核。

柯文哲说,器官劝募协调师和检验师双方各说各话,一边说对方讲错,另一边说对方听错,“不论听错、还是讲错,都是台大医院的错”。

柯文哲同时是财团法人器官捐赠移植登录中心董事,他指出,国内约有10家医学中心执行器官移植手术,水准都不错,并无整合系统,器官捐赠登录,也都各做各的,这次台大医院犯下大错,希望其他医院不要再各自为政。

台大医院前院长、台大医学院名誉教授李源德上午受访时说,台大医院龙头老大当久了,内部管理的螺丝真的是松了,他不仅为台大医院感到难过,也为5名接受器官移植的病患及家属感到难过。

李源德说,台大医院不能因为器官移植手术做多了,就视为例行工作,这次发重大医疗疏失,更不能用“意外”来解释,应深度思考反省。

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